Psoriatická artritida

Psoriatická artritida je chronické zánětlivé onemocnění postihující klouby. Vyskytuje se při onemocnění zvaném psoriáza neboli lupénka. Při ní je sice typicky postižena kůže, na které najdeme hnědočervená a na povrchu se olupující ložiska, ale kloubní postižení přichází až u 40 % těchto pacientů.

Pokud vám byla tato choroba diagnostikována, měli byste vědět, že díky pokroku v medicíně existují velmi účinné látky, jejichž prostřednictvím lze dnes pacientům s psoriatickou artritidou pomoci mnohem účinněji než dříve. Tyto nové léky se souhrnně označují pojmem biologická léčba a u některých pacientů dokonce dokážou průběh nemoci zastavit.

Výskyt nemoci není ojedinělý

Lupénka jako taková postihuje v populaci asi 1–3 % lidí. Obecně může propuknout kdykoliv, ale charakteristická je pro ni puberta a pak starší věk kolem 40–50 let. Obě pohlaví jsou postižena zhruba stejně často.

Příčina není bohužel zcela objasněna, zatím víme jen to, že nemoc patří mezi ty autoimunitní. Tedy takové, při nichž je poškozen náš imunitní systém, který pak nedokáže rozlišit buňky organismu vlastní a napadá je. Tak v kůži a případně v kloubech vzniká chronický zánět.

Spekuluje se o vlivu dědičnosti a současném spolupůsobení zevních faktorů. Sem řadíme:

• infekce dýchacích cest, zubů, žlučníku,
• chronická onemocnění jako cukrovka, dna, jaterní nemoci,
• stres, zejména dlouhodobý,
• poranění kůže,
• léky, například beta-blokátory,
• vlivy prostředí, např. klimatu,
• hormonální vlivy – puberta, klimakterium (tzv. přechod),
• kouření, alkohol.

Kůže svědí a olupuje se

Psoriáza je samozřejmě především postižení kůže. Červená až hnědočervená ložiska se objevují hlavně na kolenou a loktech, ale najdeme je také ve vlasové části hlavy, na nehtech nebo v okolí genitálu.

U řady pacientů ale dochází i k postižení kloubů. I tady za vším stojí chronický zánět, který způsobuje otoky a bolesti postižených kloubů. Pokud navíc takový zánět trvá dlouho, může vyústit až v deformitu kloubu.

Postižení kloubů připomíná revmatoidní artritidu. Kromě otoku a bolesti je kloub citlivý na dotek, v jeho místě je zvýšená kožní teplota a ráno pacienti pociťují ztuhlost, která ustupuje po rozcvičení. Typicky bývají postiženy klouby dolních končetin, ale setkáme se i s postižením páteře a křížové kosti.

Z dalších příznaků můžeme vidět:

• záněty šlach, tzv. entezitidu, která je obvyklá u Achillovy šlachy,
• záněty oka, hlavně zánět spojivek,
• postižení srdce – nedomykavost aortální chlopně,
• únavu,
• deprese,
• tzv. teleskopické prsty – při těžkých zánětech na kloubech prstů ruky může dojít k jejich zkrácení, přičemž kůže je v těchto místech zřasená a je možné ji natáhnout do původní délky.

Revmatoidní faktor bývá většinou negativní

To je nález charakteristický právě pro psoriatickou artritidu. Revmatoidní faktor, což je protilátka vyskytující se v krvi pacientů s revmatickým onemocněním, je u většiny pacientů s psoriatickou artritidou negativní. Můžete se tedy setkat s termínem „obvykle séronegativní“.

Psoriatická artritida má několik forem:

• asymetrická, oligoartikulární forma,
• symetrická, polyartikulární forma – nejčastější, podobná revmatoidní artritidě,
• formy postihující mezičlánkové klouby rukou i nohou,
• mutilující forma – těžké deformity končetin s uvolněním kloubů,
• axiální forma – postižení obratlových těl a kloubů.

S čím si psoriatickou artritidu můžete splést?

I přesto, že má psoriatická artritida několik svých charakteristických znaků, nemusí být všechny vyjádřené a zbývající příznaky mohou být zavádějící a podobné jiným nemocem. Typicky jsou to:

• dna,
• septická artritida, u níž se ale objevuje horečka a třesavka,
• revmatoidní artritida – odliší se až při dlouhodobém sledování,
• reaktivní artritida – měl by jí předcházet jasný spouštěč, jako například infekce,
• erozivní osteoartróza – odliší se rentgenologicky,
• ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc).

Stanovení diagnózy není snadné ani pro lékaře

A to proto, že bohužel žádné z laboratorních vyšetření není pro psoriatickou artritidu charakteristické. U některých pacientů bývá zvýšená sedimentace červených krvinek, u některých bývá pozitivní revmatoidní faktor, u dalších pro změnu bývají pozitivní protilátky proti citrulinovanému proteinu (anti-CCP). Laboratorním odběrům ještě předchází rozhovor s lékařem s odebráním anamnézy a klinické vyšetření. Následuje eventuálně kultivační vyšetření nebo biopsie z kůže (odběr malého vzorku).

Správná a hlavně včasná diagnostika je klíčová, protože čím dříve se choroba začne léčit, tím lepších výsledků lze dosáhnout. Platí to zejména u biologické léčby, která u některých pacientů dokáže chorobu nejen zpomalit, ale dokonce zcela zastavit. Pokud se díky včasné diagnostice choroba zastaví ještě v počátku, kdy pacient nemá velké poškození kloubů, je to samozřejmě mnohem lepší.

Léčba

Pokud se v tomto textu nebudeme zaměřovat na léčbu lupénky jako takové, při které se využívá řada místních léků, pak nám pro léčbu psoriatické artritidy nezbývá mnoho možností. U mírných projevů lze někdy vyzkoušet nesteroidní antirevmatika, někdy také pomáhá aplikace kortikoidů přímo do kloubní štěrbiny. Při mnohočetném postižení jsou vhodné tzv. DMARDs neboli chorobu modifikující léky, kam patří metotrexát, cyklosporin A nebo sulfasalazin.

Biologika

Vlastní kapitolu pak představuje léčba biologická, která je zacílena na látky spouštějící zánětlivou reakci, konkrétně na tumor necrosis faktor alfa (TNF-alfa). Tato léčba je indikována zejména u pacientů, u nichž léčba chorobu modifikujícími léky, jako je metotrexát, nevede k dostatečné odezvě.

Biologická léčba přináší velmi slibné výsledky. Ke zlepšení sledovaných parametrů dochází u pacientů v již velmi krátké době. Jedním z důvodů je jistě i to, že TNF-alfa byl nalezen v postižených tkáních – například v kožních lézích, v kloubních výstelkách nebo v místech úponů šlach. A pokud je léčba zacílena přímo proti tomuto TNF-alfa, nemůžou být ani výsledky jiné.

U nás se v současnosti používají:

• infliximab, golimumab, adalimumab – monoklonální protilátky proti TNF-alfa,
• etanercept – solubilní receptor, který zablokuje TNF-alfa.

Léky se podávají formou injekce nebo nitrožilní infuze.

Jako pro každý lék existují i pro biologickou léčbu určité kontraindikace, tedy situace, za kterých tuto léčbu není možné zahájit. Sem patří zejména:

• těžká porucha imunity,
• tuberkulóza,
• HIV infekce,
• nádorová onemocnění.

A opatrnosti je dále třeba u:

• cukrovky,
• onemocnění jater,
• onemocnění ledvin,
• astmatu.

Biologická léčba je relativně finančně nákladná. Poskytuje však pacientům šanci, kterou by ještě před několika lety neměli. Dokud nebyly biologické léky k dispozici, považovalo se za úspěch, když se podařilo chorobu zpomalit, když se podařilo snížit počet kloubů, kde běžel zánětlivý proces, třeba na polovinu. Dnes se považuje za úspěch, když se choroba zastaví, když zánětlivý proces neprobíhá ani v jednom kloubu. Pacienti se tak mohou navrátit do běžného života a zapojit se zpět do společnosti. Je dost možné, že díky tomu společnost na jejich léčbě vlastně vydělá.